Intake formulier Corpus Reset Traject

Om een goed beeld te krijgen van jou en je situatie heb ik informatie nodig. Vul onderstaande vragen daarom zo compleet, eerlijk en uitgebreid mogelijk in.

Een goed begin is het halve werk!

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode en plaats
Naam bedrijf (indien van toepassing)
Emailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum
Opmerkingen


Vertel eens over jezelf (geef een korte beschrijving van jezelf, denk aan: beroep, karaktereigenschappen, gezinssamenstelling, postuur, hobby’s, sport en dergelijke)



Om wat voor een soort klachten gaat het precies? Sinds wanneer heb je deze klachten en hoe zijn ze ontstaan? Geef het pijncijfer aan op een schaal van 0 tot 10


Wat heb je tot nu allemaal al aan gedaan? (Welke onderzoeken, therapievormen, artsen, chiropractor, fysio, massage, accupunctuur, leefstijlveranderingen heb je al geprobeerd?)



Wat hielp wel en wat hielp niet? (In het bijzonder: geeft bijvoorbeeld warmte of ontspanning een tijdelijke verlichting van de symptomen)?



Heb je een of meer van de volgende kenmerken? (wees eerlijk tegen jezelf!)
PerfectionistZorgzaamAmbitieusOpenmindedSpiritueelReligieusMensen graag willen helpenPleaserGevoelig voor kritiekSnel overweldigdControle willen houdenIets dwangmatigHard voor jezelfZeer betrouwbaar
Hoe belangrijk is het dat er (snel) iets aan gedaan wordt op een schaal van 0-10?

Start typing and press Enter to search